医師がClaudeで紹介状・診療情報提供書を下書きする際の法的境界

紹介状(診療情報提供書)の作成は、外来診療のなかでも時間を取られる事務作業のひとつです。ClaudeでAI下書きを作る場合、この文書は医師法上の位置づけが診断書とは異なり、無診察での作成や個人情報保護法との関係でも独自の論点があります。医療機関でのClaude活用全般はヘルスケア業界のClaude活用ガイドで扱っており、本記事では紹介状・診療情報提供書に絞って法的境界を扱います。

紹介状は診断書と何が違うのか

紹介状は正式には診療情報提供書と呼ばれ、医師が診療に基づき他の医療機関での診療の必要性を認めた場合に、医療機関間で診療情報を共有する目的で作成する文書です。診療報酬点数表の「診療情報提供料(I)」と医療法第1条の4第3項が、その位置づけの根拠になります。医療法の同項は、必要に応じて紹介や情報提供の措置を講ずるよう努める努力規定で、作成を義務づける条文ではありません。診断書や検案書とは別の文書で、この区別が以降の論点すべての出発点です。

医師法の条文で見ると、文書ごとに適用される規定が分かれます。

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医師法が文書ごとに定めていること

条文に明記あり

診断書・処方箋

診断書は19条2項で、求めがあれば正当な事由なく交付を拒めません。診察しないで診断書や処方箋を交付することは20条が禁じています。処方箋は22条が交付義務を定めています。

条文に列挙なし

紹介状(診療情報提供書)

19条2項の交付義務にも、20条の無診察交付の禁止にも列挙されていません。作成するかどうかは医師の判断で決まります。

医師法19条1項の応召義務も、対象は「診察治療の求」です。紹介状の求めは含まれず、患者が希望しても、診療を断る場面と同じ法的な重さでは扱われません。

仙台市医師会報「医療と法律Q&A」第3回(2023年12月、弁護士の白戸祐丞氏)は、診療情報提供書について「応召義務や診断書の交付のような法的義務が課せられたものではなく医師の判断で作成される」と整理しています。患者が特定の医療機関への紹介状を強く希望しても、作成に応じる法的義務は生じません。ただし緊急性の高い病状では、高度医療機関や専門医への転送義務が別途問題になる場合があるとも指摘されています。

診察していない患者の紹介状をAIで下書きしてよいか

医師法20条は、自ら診察しないで治療や診断書・処方箋の交付をすること、自ら検案をしないで検案書を交付することなどを禁じています。診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合の死亡診断書だけは、ただし書で例外です。違反には、医師法33条の3により50万円以下の罰金が科されます。

日本医事新報社の解説記事は、刑罰法規は罪刑法定主義により類推解釈が許されないため、無診察での紹介状交付が20条違反に問われる可能性は低いとしています。

ここに落とし穴があります。紹介状の下書きをそのまま流用して、診断書や処方箋まで作ってしまう場合です。診断書と処方箋は20条の対象文書なので、診察していない患者のものを交付すれば20条に触れます。下書きが紹介状として作られたかどうかは関係しません。

法律上のリスクが低いことと、実務上望ましいことは別問題です。同記事は「無診察で紹介状を作成・交付することは，医師の職業倫理上好ましいこととは言えません」とも述べています。検査結果だけで診察を省く場合は、遠隔診療に関する通知が電子メールやSNSの文字・写真のみでは有用な情報が得られないとしていることを引き、無診察にあたる可能性が高いと整理しています。下書きの元になる診療情報が実際の診察に基づいているかは、法律論とは別に押さえておく前提です。

生成AIの下書きを医師が確認しないと医師法違反になるのか

医師法自体は紹介状の作成方法を規定していませんが、生成AIを使う場面には別の論点が生じます。医療AIプラットフォーム技術研究組合(HAIP)が2025年7月に公表した「医療・ヘルスケア分野における生成AI利用ガイドライン(第2版)」は、ドキュメントワーク支援ユースケースのリスク一覧で、医師法に関する項目を次のように整理しています。

このガイドラインは、生成AIの開発者に対しても「出力内容について医師の確認・修正等を求めるなど、利用者が医師法違反とならないような設計とすること」を求めています。文書作成の支援自体は診断等に該当しないため、薬機法上の医療機器プログラムには該当しないとも整理されています。

利用者向けの注意点で医師法違反の例として挙がっているのは、診断書や処方箋等の文書です。紹介状は、HAIPの表では偽造物の例として出てきます。医師の確認が要る根拠を紹介状について条文に結びつけられるのは、診断書や処方箋へ転用する場面です。

同じ表は、医療情報を生成AIに入力すること自体にもリスクを置いています。入力データが再学習に利用される設定になっている場合などに、本人の同意なく個人情報を入力すると、個人情報保護法の第三者提供に抵触する場合があるという指摘です。対策例は、入力データが再学習に利用されない設定の確認と、組織として利用可能と判断されている生成AIであることの確認です。生成AIの出力をそのまま利用する場合は、生成AIが作成したものであることを事務文書等に明記し、受け取り手側へ伝える対応も透明性の項目に並びます。

入力から発行まで、どこで医師が手を入れるか

HAIPガイドラインの業務フロー図は、医師が音声やテキストで診療情報を入力し、生成AIがサマリや下書きを含む文書案を作成し、医師が確認・修正する流れを描いています。図に出てくる文書はカルテや処方箋などで、紹介状に当てはめても同じ3段階の流れです。Claudeで下書きを作る場合も、この流れを崩さないことがHAIPの整理に沿った運用の要点です。

手順

AI下書きから発行までの3段階

1. 1

   診療情報を入力する

   実際の診察・検査結果に基づく内容に限ります。患者が記載を断った病歴は、この段階で除きます。

2. 2

   Claudeが文書案を作る

   紹介先・紹介目的・所見を明示して依頼します。下書きは文書案であって、発行物ではありません。

3. 3

   医師が確認・修正して発行する

   下書きのまま送付しません。紹介目的が紹介先に伝わる文言かどうかも、ここで見ます。

記録の面では、医師法24条が、診療をしたときに遅滞なく診療録へ記載することを義務付けています。同条2項により、病院・診療所に勤務する医師の診療録は管理者が、それ以外は医師本人が、5年間保存します。24条の違反も、20条と同じく33条の3で50万円以下の罰金の対象です。

24条が定めるのは診療録の記載と保存で、下書きの保管は条文にありません。HAIPガイドラインは、生成AIの開発者向けの対策例として、利用者認証を行ったうえで操作ログを保管し、監査して不適正な利用にはアカウント停止などで対応することを挙げています。

紹介目的の記載が曖昧だと、下書きの質そのものが患者の不利益につながる場合もあります。東京地裁平成27年8月6日判決は、歯科医師が診療情報提供書の紹介目的欄に治療内容を明確に記載しなかった事案を扱いました。判決では転送義務違反は否定されましたが、紹介先の医療機関が抗生剤の点滴のみで患者を帰宅させ、最終的に右側下顎の末梢神経障害等が残る結果になっています。

専門職がClaudeで生成AIを使う際の確認体制は、弁護士がClaudeで生成AIを使う際の注意点とガイドラインの読み方やClaudeで確定申告・年末調整の下書きを作るときの注意点でも共通の論点として扱っています。

患者が書かないでほしいと言った病歴はどうするか

診療情報提供書によって他の医療機関に患者の病歴等を提供する行為は、要配慮個人情報を含む個人データの第三者提供にあたります。個人情報保護法27条1項は、あらかじめ本人の同意を得ないで第三者に提供することを禁じ、例外は次の場合です。

• 法令に基づく場合
• 人の生命・身体・財産の保護に必要で、本人の同意を得ることが困難なとき
• 公衆衛生の向上や児童の健全な育成に特に必要で、本人の同意を得ることが困難なとき
• 国の機関や自治体の法令上の事務への協力が必要で、同意を得ると事務に支障が出るおそれがあるとき
• 学術研究機関等に関わる、学術研究上の例外

本人が求めれば提供を停止する前提で、事前に通知・届出をして提供するオプトアウトの方法は27条2項にありますが、提供する個人データが要配慮個人情報であるときは使えません。病歴は要配慮個人情報なので、紹介状では本人の同意か、上の例外のどれかに頼ることになります。患者から紹介状の作成を依頼された場合は、通常この同意が包括的に得られていると考えられます。

提供の前段にあたる取得にも同じ線が引かれています。同法20条2項は、要配慮個人情報をあらかじめ本人の同意を得ないで取得することを、法令に基づく場合などの例外を除いて禁じています。取得では、要配慮個人情報であることが同意を求める理由そのものになります。

一方で、患者が特定の病歴について記載しないよう明示的に求めた場合は、例外に該当しない限り、その情報を診療情報提供書に書けません。仙台市医師会報の同解説は、患者に記載の必要性を説明して同意を求め、それでも拒否された事実を診療録に記録しておくことを挙げています。紹介するうえで欠くことのできない情報なら、作成自体を断らざるを得ない場合もあるとされています。入力段階でこの意向を反映し忘れると、下書きが同意の範囲を超えた個人情報を含んでしまうため、Claudeへ貼り付ける前の確認が要ります。

Claudeで下書きするときにAnthropicの規定とどう向き合うか

Claudeのファイル作成・編集機能は、Free・Pro・Max・Team・Enterpriseの全プランでWeb・Desktop・Mobileから利用でき、Word(.docx)・Excel(.xlsx)・PowerPoint(.pptx)・PDFファイルを生成できます。ファイルサイズの上限は1ファイルあたり30MBです。サポート記事の機能紹介は、汎用のファイル作成として書かれています。

Anthropicの利用規定(Usage Policy)は、医療上の判断・診断・患者ケア・治療・メンタルヘルスなどに関わる用途を「High-Risk Use Case」に分類しています。睡眠・ストレス・栄養・運動などのウェルネス助言はこの分類の対象外です。分類された用途には、条件の異なる2つの要件が付きます。

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High-Risk Use Caseの2つの要件

個人・消費者に直接影響する場合

専門家レビュー(Human-in-the-loop)

助言・推奨・主観的な判断が個人や消費者に直接影響するとき、その分野の有資格者が、公開や確定の前に内容をレビューします。内容の正確性と適切性の責任は、利用者または組織が負います。

出力が個人・消費者に直接提示される場合

開示(Disclosure)

モデルの出力を個人や消費者に直接提示するとき、AIを使って助言・判断・推奨を作っていることを伝えます。開示は最低でも各セッションの冒頭で行います。

紹介状の下書きに持ち込む前の見極め

Claudeに貼り付ける前に、患者が記載を断った病歴が入っていないか、入力が再学習に使われる設定になっていないかを確かめます。発行する前には、医師が確認・修正を終えているかを見ます。処方箋や診断書へ下書きを転用する場合は、20条が適用される文書に変わります。