Claudeで訪問看護報告書を記録メモから下書きする手順 — 事実と所見を分ける

訪問看護報告書は、1か月分の訪問を振り返り、病状の経過と実施した看護を主治医へ伝える文書です。訪問のたびに書いた記録は手元にありますが、月末にそれを読み返して要点をまとめる作業は、記録が増えるほど時間がかかります。

ここにClaudeを使うなら、任せる範囲を先に決めます。訪問記録から事実を拾って並べるところまでは任せる。病状をどう見立てるか、主治医に何を伝えるかは看護師が書く。この線を、プロジェクトの指示文と出力の欄立てで仕組みにするのが、この記事の手順です。

入力してよい情報の範囲や、確認者を誰にするかといった組織側の線引きは看護記録に生成AIを使う看護師の線引きにまとめています。ここでは、入力が認められている前提で作業の中身を扱います。

報告書の欄は、記録のどこから埋まるか

厚生労働省の通知(老企第55号)の記載要領は、報告書の欄ごとに書く内容を定めています。標準様式は別紙様式2です。欄と元になる記録の対応を先に表にしておくと、Claudeに何を渡し、何を渡さないかが決まります。

最後の行が、この手順でいちばん手を離さない欄です。「主治医に報告する必要がある」かどうかは記録の転記では決まらず、その月の利用者を見ている看護師の判断になります。

訪問日の印にも決まりがあります。看護師等の訪問は〇、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問は◇、特別訪問看護の指示書に基づく訪問は△、緊急時訪問は×です。印は日付と種別から機械的に決まるので、Claudeに一覧を作らせて、看護師が記録と見比べるのに向いています。

月の記録を、番号つきの1枚にそろえる

訪問記録の様式は事業所ごとに違います。通知の記載要領では、訪問ごとの記録(記録書Ⅱ)に訪問年月日、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容などを書くことになっています。この月の記録を、1訪問1行の形にそろえてから貼ります。

氏名・生年月日・住所・電話番号・家族の氏名・事業所名などは、入力前に記号へ置き換えます。置き換えの対象と考え方は介護記録の日次メモを要約し申し送りにする手順の匿名化の節がそのまま使えます。入院・手術の日付は相対表記にする、紹介元の機関名は役割名にする、といった点も同じです。

そのうえで、訪問ごとに番号を振ります。番号は元の記録と1対1で対応させます。下は手順の説明用に作った架空の記録です。

[V1] 訪問1回目 看護師 バイタル: 血圧128/76、脈拍72、SpO2 97%
     仙骨部の発赤なし。本人「夜は眠れている」。
[V2] 訪問2回目 看護師 バイタル: 血圧134/80、脈拍76
     下肢の浮腫は前回と同程度。内服はカレンダーで確認、飲み忘れなし。
[V3] 訪問3回目 理学療法士 歩行訓練。見守りで屋内20m歩行。
     途中で「足が重い」の訴えあり、休憩を挟む。
[V4] 訪問4回目 看護師 バイタル: 血圧150/90
     本人「朝から頭が重い」。主治医へ電話連絡し、受診の指示あり。
     家族(キーパーソン)から「夜間に一度起きていた」との話。

職種を行に書いておくのは、前の表のとおり、訪問日の印が職種で変わるためです。〇か◇かを、Claudeに推測させずに済みます。

Projectsに様式の見出しと指示文を置く

毎月同じ指示を貼り直すと、貼り忘れや書き換えが起きます。Claudeのプロジェクトは、プロジェクト内のすべてのチャットに効く指示を保存でき、ファイルを知識として置けます。サポート記事の手順は、プロジェクトを開いて「Set project instructions」を押し、指示を入れて「Save instructions」を押すというものです。

報告書の下書き専用に1つプロジェクトを作り、次の2つを置きます。

プロジェクトの作成時に付ける名前と説明は、Claudeからは参照されません。サポート記事にその旨の注記があります。指示として効かせたい内容は、名前や説明ではなく指示文の側に書きます。

もう1つ押さえておきたい仕様があります。プロジェクト内でも、チャット間では文脈が共有されません。共有したい情報は知識に入れる必要があります。利用者ごとに別のチャットを開く運用なら、これは都合のよい性質です。ある利用者の記録の内容が、別の利用者のチャットに入り込みません。

指示文の例

あなたは訪問看護報告書の下書きを作る補助です。
貼られる記録は匿名化済みで、各訪問に [V数字] の番号があります。
 
出力は次の欄に分けます。
【訪問日】日付・職種・訪問の種類を一覧にする。
【病状の経過】記録に書かれた病状・ADL・バイタルを時系列で並べる。
【看護・リハビリテーションの内容】記録に書かれた実施内容を集約する。
【家庭での介護の状況】家族に関する記載のみ。
【衛生材料等】記録に数量の記載があるものだけ。なければ「記載なし」。
【特記すべき事項の候補】主治医に伝える可能性のある事項を、
  番号つきで挙げる。採否の判断はしない。
 
守ること:
- 各文の末尾に根拠の番号を付ける。付けられない文は書かない
- 「悪化」「安定」「改善傾向」など、記録にない評価語を使わない
- 病名の推定、原因の推測、ケアの提案をしない
- 数値は元の表記のまま写す。平均や増減の計算をしない
- 記録どうしが食い違う、または欠けている箇所は、本文に入れず
  末尾の【要確認】に番号つきで挙げる

効いているのは、評価語を禁じる行と、「特記すべき事項」を候補どまりにした行です。まとめる過程で、記録にない「安定している」という一言が足されると、読み手の主治医は看護師の評価として受け取ります。評価語を使えない形にしておけば、それは出力に残りません。

メモリーの扱いも決めておきます。サポート記事によると、プロジェクトにはプロジェクトごとのメモリーがあり、プロジェクト外のチャットでの記憶と合わせて使われます。別のプロジェクトのメモリーは使われません。プロジェクトのメモリーを他と切り離すには、プロジェクトのページで「Use account memory」をオフにします。個別のチャットは、最初のメッセージを送る前に「+」メニューで「Memory」をオフにすれば、プロジェクトのメモリーを使わず、書き込みもしません。利用者ごとに内容が違う作業なので、毎回オフで始める運用が向いています。

出力は、事実・所見・要確認の3つに分けて受け取る

上の指示文で、先の架空の記録を渡したときに返る形の一例です。実際の出力は記録や指示文で変わります。

【訪問日】
- 4回(看護師3回、理学療法士1回)。V3 のみ理学療法士
 
【病状の経過】
- 血圧は128/76 [V1]、134/80 [V2]、150/90 [V4]
- 仙骨部の発赤なし [V1]
- 下肢の浮腫は前回と同程度 [V2]
- 本人の訴え: 「朝から頭が重い」 [V4]
 
【特記すべき事項の候補】
- 血圧150/90の記録後、主治医へ電話連絡し受診の指示あり [V4]
- 家族から夜間に一度起きていたとの話 [V4]
 
【要確認】
- V1 の「夜は眠れている」と V4 の家族の話の時期が異なり、同じ期間の状態として並べてよいか
- 衛生材料の使用量の記載なし

この例で見てほしい点は2つあります。血圧の推移を「上昇傾向」と要約せず、3つの値を並べたまま返していること。衛生材料の欄が「記載なし」ではなく【要確認】に回っていることです。推移をどう読むかは、看護師が書く所見の領分です。

下書きを受け取った看護師は、欄を次の3つに分けて読みます。

• 事実の欄: 番号をたどって記録と照合する
• 候補の欄: 主治医に伝えるか、削るかを決める
• 要確認の欄: 記録に戻って調べ、答えを書き足す

所見の文は、看護師が自分の言葉で書き足します。その文は下書きの一部ではなく、看護師が引き受けた判断です。

計画書とのつながりと、訪問が少ない月

報告書は計画書とつながっています。記載要領には、報告書の記載と、先に主治医へ提出した訪問看護計画書の記載で重複する箇所があれば、報告書側の重複箇所の記載は省略して差し支えない、という定めがあります。計画書で立てた目標に照らした評価を報告書に書くとき、Claudeにその目標を見せると下書きの質が上がります。

ただし計画書には利用者の個人情報が入ります。渡すなら、目標と問題点・解決策の文だけを匿名化して貼り、指示文には「計画書の目標は参考であり、記録にない達成度を書かない」と加えます。目標に対する達成度の判断は、報告書でも看護師が書く部分です。

訪問が少ない月にも定めがあります。継続して訪問している利用者のうち、その月の訪問が1回だけだった場合は、訪問記録(記録書Ⅱ)の複写を報告書として差し支えないとされています。1回だけの月は、Claudeで下書きを作る手間をかけるより、この扱いが使えないかを事業所の運用で確かめるほうが早くなります。

主治医へ出す前の点検表

下書きは、番号をたどれる事実の欄と、看護師が書く所見の欄に分かれて手元に来ます。出す前に次の点を見ます。

表のうち「抜け」と「特記事項」は、番号をたどっても見つかりません。下書きに載っていないものには番号がないためです。月の記録を日付順に一度通して読み、受診の指示や内服の変更のように主治医の次の判断に関わる出来事が落ちていないかを探します。

使えない場面と、先に決めておくこと

次の場面では、この手順の前に立ち止まります。

• 組織がClaudeの利用を承認していない。個人のアカウントで利用者の記録を扱う運用は、そのままでは認められにくい
• 匿名化が追いつかない。自由記述が大量で、特定につながる記載を職員が確認しきれない
• 記録の様式がそろっていない。訪問ごとの番号づけができず、根拠をたどれない下書きになる

入力できる情報の範囲と契約形態の関係は、ClaudeのBAAと3省2ガイドラインの要件で項目ごとに整理しています。病院の退院時サマリーを扱う手順は退院時の看護サマリーの下書きに、同じ型で書いています。ケアプラン側の注意はケアマネジャーのAI利用の注意点を参照してください。

まとめ

訪問看護報告書の下書きでClaudeに任せられるのは、1か月分の記録からの拾い出しと整理です。任せないのは、病状をどう見立てるかと、特記すべき事項として主治医に何を伝えるかの2点です。

型は3つの組み合わせです。訪問ごとに番号を振る。各文に根拠の番号を付けさせ、評価語を禁じる。特記事項は候補までにとどめ、看護師が書き直す。この3つをプロジェクトの指示文に入れておけば、月末に貼るだけで同じ欄立ての下書きが出ます。抜けだけは番号に現れないため、日付順の通読は残してください。