Claudeで退院時の看護サマリーを下書きする手順 — 記録の事実と看護の判断を分ける

退院時の看護サマリーは、入院中の経過記録を読み返して、転院先や施設へ渡す1枚にまとめる文書です。記録が長いほど拾い漏れが起き、書き手の見立てが事実のように混ざりやすくなります。ここをClaudeの下書きで補うなら、決めておくのは三つです。名前は入力前に外す。出力の一文ごとに「元の記録のどこか」を付けさせる。看護の判断は、記録に書かれたものだけを写させる。

この記事は、その三つを指示文とチェック表に落とした手順です。入力できる範囲や、確認者を誰にするかといった組織側の線引きは看護記録に生成AIを使う看護師の線引きで扱っています。ここでは、入力が認められた前提で、作業の中身に絞ります。

経過記録から看護サマリーまでの流れ

作業は5段に分かれます。Claudeが働くのは3段目だけです。

入力前に、記録を匿名化して番号を振る

匿名化は氏名を消すだけでは足りません。病名・手術日・家族構成・居住地の組み合わせで個人が絞られることがあります。置き換えの対象と方法は、介護の申し送りで整理した表がそのまま使えます。詳しくは介護記録の日次メモを要約し申し送りにする手順の匿名化の節を見てください。看護サマリーで特に注意したい点は次のとおりです。

• 入院日・手術日・退院予定日は、日付そのものを残さず「入院3日目」「術後2日目」のような相対表記に直す
• 紹介元・転院先の施設名は「転院先」に置き換える
• 家族の氏名と続柄は「家族(キーパーソン)」にまとめる
• 病室番号・ベッド番号は削る

相対表記にすると、経過の順序は保たれたまま、暦の日付から個人が絞られる経路を減らせます。

番号は、匿名化の後に振ります。次のように、記載1件ごとに1行にします。実際の記録ではなく、手順を説明するための架空の記載です。

[R1] 入院1日目 看護師記録: 左大腿骨頸部骨折の術前。疼痛NRS 6。
     本人「動くと痛い」。夜間は眠れていない様子。
[R4] 術後2日目 看護師記録: ドレーン抜去。創部の発赤なし。
     リハビリで車椅子移乗に介助1名。
[R7] 術後6日目 看護師記録: 食事は全量摂取。トイレ動作は見守り。
     本人「早く家に帰りたい」。
[R9] 術後8日目 看護師記録: 夕方に「ふらつく」の訴えあり。
     血圧102/60。主治医へ報告し、経過観察の指示。

番号は元の記録システムの記載と1対1で対応させます。後で突き合わせるとき、番号から元の記載にすぐ戻れることが、この手順全体の支えです。

欄を固定し、根拠の番号を付けさせる指示文

看護サマリーで読み手が最初に知りたいのは、「入院中に何があり、今どういう状態で、受け入れ先で何を続けてほしいか」です。この三つを、記録から拾った事実と、看護師が書いた判断に分けて出力させます。

あなたは退院時の看護サマリーの下書きを作る補助です。
渡す経過記録は匿名化済みで、各記載に [R数字] の番号があります。
 
出力は次の5欄に分けます。
【入院中の経過】記録に書かれた出来事を時系列で。
【退院時の状態】最後の記録時点の状態。ADL・食事・排泄・疼痛など。
【実施した看護】記録に書かれた処置・ケア・指導の内容。
【看護の判断】記録に看護師の判断として書かれた内容のみ転記する。
【継続してほしいこと】記録に書かれた依頼・申し送り事項のみ。
 
守ること:
- 各文の末尾に根拠の番号を付ける。例: 「…を実施した [R4]」
- 番号を付けられない文は書かない
- 記録に書かれていない情報、病名の推定、ケアの提案をしない
- 【看護の判断】【継続してほしいこと】は、記録に該当の記載がなければ
  「記録に記載なし」と書く。自分で判断を作らない
- 数値(血圧・体温・疼痛スケール・食事量)は元の表記のまま写す
- 記録どうしが食い違う箇所は、本文に入れず末尾の
  【確認が必要】に番号つきで挙げる

効いているのは、「番号を付けられない文は書かない」と「判断欄は転記だけ」の2行です。読みやすく整える過程で、Claudeが前後の文脈から補足を足すことがあります。足せない形にしておけば、補足は出力に残りません。

欄は5つに固定しました。様式は施設や法人ごとに違うので、自分の職場の様式の見出しに置き換えてかまいません。置き換えるときも、「事実を写す欄」と「判断を写す欄」は別の欄にしておきます。

出力の形は、こうなる

下の例は、先ほどの架空の記録から出る形の一例です。実際の出力は記録や指示文で変わります。

【退院時の状態】
- 食事は全量摂取 [R7]
- トイレ動作は見守りで可能 [R7]
- 夕方にふらつきの訴えがあり、血圧102/60 [R9]
 
【看護の判断】
- 記録に記載なし
 
【確認が必要】
- 疼痛の最終評価が記録にない。R1 は入院1日目の NRS 6 のみ

この例で見てほしいのは、疼痛の最終評価がないことを欄に出していることと、【看護の判断】が空欄のまま返っていることです。後者は欠陥ではありません。記録に判断が書かれていないなら、判断欄を埋めるのは退院時点の患者を見ている看護師の仕事です。

参照番号で突き合わせる点検項目

根拠番号があれば、突き合わせは「番号の先を読む」作業になります。全文を読み直す必要はありません。次の項目を順に見ます。

表のうち「抜け」だけは、番号をたどっても見つかりません。下書きに載っていないものは、番号が存在しないためです。記録を日付順に1回通読して、重要な項目が落ちていないかを探します。受け入れ先が最初に困るのは、ここに挙げた薬・アレルギー・褥瘡・転倒歴のような、継続ケアに直結する事項の欠落です。

Projectsに指示文を固定する

指示文を毎回貼ると、貼り忘れや書き換えが起きます。Claudeのプロジェクトには、プロジェクト内のすべてのチャットで使われる指示を保存する機能があります。サポート記事の手順は、プロジェクトを開き、「Set project instructions」を押し、指示を入れて「Save instructions」を押すというものです。看護サマリー用に1つプロジェクトを作り、上の指示文を入れておけば、チャットを開くたびに記録を貼るだけで済みます。

プロジェクト周りで、この用途に関係する仕様は次のとおりです。

• 無料アカウントを含むすべてのユーザーが使える。無料アカウントは最大5つ
• プロジェクトのチャット間で文脈は共有されない。共有したい情報はプロジェクトの知識に入れる
• プロジェクトの知識に置いたファイルは、1ファイル30MBまで。テキスト抽出のみ(マルチモーダルPDFを除く)
• 知識の総量は、Claudeのコンテキストウィンドウに収まる必要がある

TeamとEnterpriseのプランでは、プロジェクトを組織内に共有でき、権限は「Can view」と「Can edit」の2段階です。「Can view」はプロジェクトの内容・知識・指示を見てチャットできますが、編集はできません。病棟で様式をそろえるなら、指示文は管理者が作って「Can view」で配り、「Can edit」は管理者に絞ると、欄立てが崩れません。

長い記録は、知識に置くより貼る

入院期間が長い患者の記録を、プロジェクトの知識にファイルとして置く運用も考えられます。ただし有料プランでは、知識がコンテキストの上限に近づくと、Claudeが自動でRAGモードに切り替わり、容量を最大10倍まで広げます。RAGは関連する箇所を取り出して読む方式です。サポート記事に看護サマリーの話はありませんが、記録の全期間を漏れなく見渡させたい今回の用途とは相性がよくありません。

対策は単純で、1人分の記録はチャットに直接貼り、同じチャット内で作業を終えます。貼れないほど長い場合は、期間で分けて下書きを出させ、看護師が時系列につなぎます。

メモリーは切って使う

メモリーは、Free・Pro・Maxのプランではウェブ・デスクトップ・モバイルで既定でオンです。TeamとEnterpriseでは、オーナーが有効にしたときに使えます。プロジェクトにはプロジェクトごとのメモリーがあり、プロジェクト外のチャットとは分かれています。

個別のチャットでは、最初のメッセージを送る前に「+」メニューで「Memory」をオフにできます。この方法で始めたチャットは、プロジェクトのメモリーを使わず、書き込みもしません。患者ごとに内容が違う作業なので、毎回オフで始める運用が向いています。別の患者の経過が混ざる余地を、仕組みの側で減らせます。

看護の判断欄は、誰が書くか

【看護の判断】を「記録に書かれたものだけ転記」にした理由は、退院時の看護サマリーの判断が、記録の時点と退院の時点で変わりうるからです。術後2日目に書かれた「離床に介助が必要」は、退院時には当てはまりません。記録の転記だけで判断欄を埋めると、古い判断が現在の判断として受け入れ先に渡ります。

そこで、判断欄は次の順で仕上げます。

1. 下書きの判断欄に出た転記と、その記録の日付を確かめる
2. 退院時点の状態に合わせて、看護師が書き直すか、削る
3. 書き直した文は、Claudeの出力ではなく看護師の判断として扱う

3番目が、文書の責任の所在です。下書きから取り込んだ事実の文も、受け入れ先へ出す前に看護師が内容を引き受ける点は同じです。医療文書の確認者をどう決めるかは、組織のルールで決める部分になります。診察記録のSOAP整形で同じ「事実と判断を分ける」型を扱ったClaudeでSOAP形式の診療録に整えるも参考になります。

使えない場面と、先に決めておくこと

次の場面では、この手順を使う前に立ち止まります。

• 組織がClaudeの利用を承認していない。個人アカウントで患者の記録を扱う運用は、そのままでは認められにくい
• 匿名化が追いつかない。記録が自由記述のまま大量にあり、特定につながる記載を職員が確認しきれない
• 番号を振る手間をかけられない。番号なしで貼ると、根拠をたどれない下書きになる

入力できる情報の範囲と契約形態の関係は、Claudeの医療機関向けBAAと3省2ガイドラインの要件を突き合わせるで項目ごとに追っています。

まとめ

看護サマリーの下書きでClaudeに任せられるのは、記録の拾い集めと整理です。任せない部分は、退院時点の看護の判断と、受け入れ先に何を続けてほしいかの最終的な決定です。

型は三つの組み合わせです。記録に番号を振る。各文の末尾に番号を付けさせ、付けられない文は書かせない。判断欄は転記に限り、看護師が書き直す。番号があるおかげで、確認の時間は全文の読み直しから、番号の先の照合に減ります。ただし抜けだけは番号に現れないため、日付順の通読を残してください。